圆觉禅

大头照（关美颜，正常光线，可看到双臂）安卓手机请点击右上角…用浏览器打开再上传 *

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舌头照片（关掉美颜，正常光线，可以看到正常舌苔） *

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可以联系到本人的

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男
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服后反馈 *

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1、主诉（最不适的症状） *

不超过三个最不舒服的，最想解决的问题。

2、既往史、家族史、过敏史（如有）

3、饮水情况 *

请具体描述具体饮水问题 *

4、小便情况 *

请具体描述小便情况 *

5、睡眠情况 *

请具体描述睡眠情况 *

6、出汗情况 *

请具体描述出汗情况 *

7、大便情况 *

请具体描述大便情况 *

8、冷热情况 *

请具体描述冷热情况 *

9、情绪情况 *

请具体描述情绪情况 *

10、胃口情况 *

请具体描述胃口情况 *

11、女性月经 *

请具体描述月经情况 *

12、抽烟喝酒情况

抽烟（三年内）
抽烟（三年以上）
喝酒（量一般）
喝酒（量多）

13、饮食习惯

是否是长期素食者等情况？

14、身高

15、体重

西医参考性指标

16、血压

17、血糖

18、血氧

19、血脂

20、其他你认为有帮助的指标